8月，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治了一位男性“橈骨遠(yuǎn)端骨折”患者，通過采用中醫(yī)骨傷復(fù)位技術(shù)為主的治療后，該患者恢復(fù)效果良好，治療費(fèi)在5000元左右。但如果選擇西醫(yī)手術(shù)治療手段，目前大多數(shù)醫(yī)院都要“打鋼釘”，花費(fèi)可能要幾萬元。

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院副院長馮煜表示，從這個病案可以明顯看出，因為治療方式的選擇，在保證同等治療效果的前提下，患者醫(yī)療費(fèi)用降低了很多，醫(yī)保也減少了支出。患者實(shí)際花費(fèi)和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)之間的差價，就形成了醫(yī)療服務(wù)的績效增量，作為醫(yī)院和醫(yī)生技術(shù)價值的體現(xiàn)，同時讓中醫(yī)技術(shù)也得以推廣。

馮煜表示，按療效價值付費(fèi)與以往的按項目付費(fèi)不同，按項目付費(fèi)容易產(chǎn)生過度醫(yī)療，增加病人和醫(yī)保基金支付壓力。按療效付費(fèi)能夠達(dá)到患者、醫(yī)院、醫(yī)保等多方利益趨同。

《通知》明確，按療效價值付費(fèi)是在明確試點(diǎn)病種的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術(shù)等基礎(chǔ)上，參照DRG（疾病診斷相關(guān)分組）/DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）結(jié)算管理，合理確定病種支付標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施動態(tài)調(diào)整，合理體現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)勞務(wù)價值和醫(yī)保基金使用效率。

此次試點(diǎn)質(zhì)量控制的關(guān)鍵是療效評價。為此，上海還制定了中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)多維度考核辦法，以及相應(yīng)的評價指標(biāo)規(guī)則、數(shù)據(jù)采集及績效支付辦法，根據(jù)每個病種所采用的診治路徑或中遠(yuǎn)期療效設(shè)定評價標(biāo)準(zhǔn)。對腰椎間盤突出、頸椎病等三個月內(nèi)仍需重新選擇手術(shù)的概率作為質(zhì)控要點(diǎn)，而對膿毒血癥、2型糖尿病性足壞疽等危重病癥則以臨床改善和搶救成功率、保肢率等作為考核指標(biāo)，充分體現(xiàn)中西醫(yī)“同病同效”的原則。

《通知》明確，對試點(diǎn)中醫(yī)優(yōu)勢病種全部納入病種規(guī)范統(tǒng)一管理。由市衛(wèi)生健康和中醫(yī)藥部門會同市、區(qū)醫(yī)保局，制定試點(diǎn)中醫(yī)優(yōu)勢病種臨床管理規(guī)范，明確試點(diǎn)病種的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、出入院標(biāo)準(zhǔn)、住院診療規(guī)范、中醫(yī)主要治療技術(shù)等。

中醫(yī)藥在疾病診療中能發(fā)揮重要作用。國家歷來要求中醫(yī)醫(yī)院要“姓中”，中醫(yī)醫(yī)師以提供中醫(yī)藥服務(wù)為主，但在實(shí)踐中因各方面因素，中醫(yī)在臨床診療中也會出現(xiàn)中醫(yī)藥技術(shù)應(yīng)用不足、特色優(yōu)勢體現(xiàn)不充分等情況。對一些中醫(yī)優(yōu)勢疾病如混合痔、橈骨骨折、糖尿病足、帶狀皰疹等，中醫(yī)和西醫(yī)都能治療，醫(yī)院用中醫(yī)方式治療可獲得醫(yī)保基金支付的金額，比西醫(yī)方式要少得多，久而久之可能導(dǎo)致醫(yī)生優(yōu)先運(yùn)用西醫(yī)診療方案而淡化中醫(yī)治療方式的運(yùn)用，不利于中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。因此，試點(diǎn)工作是對中醫(yī)藥臨床價值的引導(dǎo)和體現(xiàn)。同時，由于醫(yī)保基金的有限性、老齡化進(jìn)程加快等多方面原因，醫(yī)保支出壓力持續(xù)加大，醫(yī)保基金平衡受到挑戰(zhàn)。

《通知》明確，按療效價值付費(fèi)將疾病按病種分值付費(fèi)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同一病種，分值和結(jié)算費(fèi)用相同，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在同一療效標(biāo)準(zhǔn)下花錢越少，醫(yī)保結(jié)余更多，醫(yī)患雙方的獲益更大。這給以“簡便廉驗”為特點(diǎn)的中醫(yī)藥發(fā)展提供了重要機(jī)遇。中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)，本質(zhì)上是按照“優(yōu)勢突出、臨床成熟、療效確切、安全可控”的原則遴選出適宜中醫(yī)優(yōu)勢病種，達(dá)到“同病同效同價”的改革目的。

上海市衛(wèi)生健康委中醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管處處長劉華說：“以常見肛腸疾病如‘肛周膿腫’為例，采用中醫(yī)肛周膿腫根治術(shù)或掛線治療，不僅術(shù)后疼痛等反應(yīng)相對較輕，而且花費(fèi)比西醫(yī)手術(shù)便宜3000至4000元。對于患者來說，選擇中醫(yī)治療，術(shù)后創(chuàng)傷小，價格便宜；對于中醫(yī)醫(yī)院來說，收入并沒有減少；對于醫(yī)保來說，單病種價格降低了，整體支出也相應(yīng)減少。”

“有效是任何醫(yī)療手段的前提。”劉華說，“治療的最終目的都是要讓患者康復(fù)，用療效說話，久而久之，就會對中醫(yī)診療方案形成正向激勵，讓更多醫(yī)生主動創(chuàng)新，不斷優(yōu)化診療手段、降低醫(yī)療費(fèi)用支出。”

上海中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)試點(diǎn)工作是醫(yī)保支持和促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的重要支撐。首批試點(diǎn)的中醫(yī)優(yōu)勢病種均來自上海中醫(yī)臨床優(yōu)勢領(lǐng)域，且中醫(yī)特色鮮明，診斷明確，能充分體現(xiàn)中醫(yī)和西醫(yī)治療的差異，體現(xiàn)中醫(yī)在疾病治療環(huán)節(jié)中的獨(dú)特作用和優(yōu)勢。

上海市衛(wèi)健委副主任、市中醫(yī)藥管理局副局長胡鴻毅表示，上海將在“十四五”期間著力建設(shè)“國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)”，建立并完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付激勵機(jī)制。上海中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值付費(fèi)試點(diǎn)工作是一次“懸榜掛帥”，能夠有效促進(jìn)中醫(yī)更好發(fā)展。

“按療效價值付費(fèi)對中醫(yī)藥是一次利好，更是一次刀刃向內(nèi)的改革，倒逼醫(yī)院和醫(yī)生比學(xué)趕超。”胡鴻毅說，“按療效價值付費(fèi)的績效評價機(jī)制，能夠讓醫(yī)院對標(biāo)最好的水平，補(bǔ)齊自己的短板，促進(jìn)學(xué)科之間的相互學(xué)習(xí)以補(bǔ)足弱項。對中醫(yī)藥特色的發(fā)揮、中西醫(yī)協(xié)同臨床路徑的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化以及中醫(yī)藥走向世界都有重大意義。納入試點(diǎn)的病種既包括如混合痔、頸椎病等常見病，也包含疑難危重和復(fù)雜性疾病，如潰結(jié)、克羅恩病等炎癥性腸病，以及嚴(yán)重危及生命的膿毒血癥。這些疾病往往動輒花費(fèi)十幾萬元甚至上百萬元，不僅需要反復(fù)入院治療，而且效果尤其是遠(yuǎn)期療效還不能令人滿意。特別是膿毒血癥，面臨生存率低、抗生素耐藥等世界性難題。這就要求我們充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢，攻堅克難，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疑難疾病診療中的作用和優(yōu)勢，為人類衛(wèi)生健康共同體提供中西醫(yī)協(xié)同的發(fā)展實(shí)施方案。”

胡鴻毅說：“站在加快推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化高度來看，這個‘小切口’的改革無疑將會成為一個‘敲門磚’。這同時也對中醫(yī)藥自身發(fā)展提出了新的命題，也就是如何切實(shí)地提升中醫(yī)藥臨床研究水平，找到能講明白中醫(yī)、說清楚中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合療效的‘金標(biāo)準(zhǔn)’。‘懸榜掛帥’激勵甚至倒逼中醫(yī)藥創(chuàng)新不斷涌現(xiàn)，這也是此次試點(diǎn)引出的更深層次問題。”

據(jù)悉，上海市衛(wèi)生健康委、上海市中醫(yī)藥管理局等多家單位聯(lián)合推出了《關(guān)于加強(qiáng)本市公立醫(yī)院中醫(yī)臨床重點(diǎn)專科（學(xué)科）建設(shè)與臨床研究協(xié)同創(chuàng)新的實(shí)施意見》，整合高水平院所科研資源，共建緊密型中醫(yī)藥科創(chuàng)聯(lián)合體，打造創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)研究平臺。此外，上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，以及上海市第七人民醫(yī)院四家中醫(yī)類醫(yī)院被納入上海市公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)。近年來，上海市通過多項改革措施的系統(tǒng)集成，激發(fā)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展的內(nèi)生動力。

為了讓中醫(yī)優(yōu)勢病種更好擁抱現(xiàn)代化，試點(diǎn)醫(yī)院利用醫(yī)院信息化及醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)時監(jiān)控反饋，依托中醫(yī)相關(guān)專業(yè)質(zhì)控專家組對數(shù)據(jù)進(jìn)行及時分析，并交流分享診療經(jīng)驗，不斷形成共識，優(yōu)化提升優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療方案，形成了線上線下網(wǎng)格化質(zhì)控模式。

此外，上海市衛(wèi)生健康委、市中醫(yī)藥管理局于近日承擔(dān)的“基于大數(shù)據(jù)技術(shù)的中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)計分析與決策支持”項目入圍國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生健康統(tǒng)計工作高質(zhì)量發(fā)展揭榜攻關(guān)名單，將積極探索數(shù)字化轉(zhuǎn)型新場景，利用臨床大數(shù)據(jù)深化中醫(yī)醫(yī)院績效考核、中醫(yī)優(yōu)勢病種管理等重點(diǎn)工作，加大符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式改革牽引，完善新時期公立中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的評價體系。